国医堂中医门诊部
任占利教授辨治眼肌型重症肌无力经验
2014-06-09 10:35:17 作者:北京中医药大学09级宁艳哲 指导:任占利教授 来源: 文字大小:[][][]

        北京中医药大学任占利教授从医40余年,师从于我国著名神经内科专家王永炎院士,在继承前人经验的基础上,形成了自己独到的辨治心法。笔者有幸随师侍诊4年余,诊治过的眼肌型重症肌无力患者103总有效率98%,临床治愈率90%,现将任老师辨治眼肌型重症肌无力的经验介绍如下。

1.中西医学对眼肌型重症肌无力的认识

西医学认为重症肌无力是一种神经—肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫疾病。主要由于神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体受损引起。眼肌型重症肌无力是其中一种,临床上占20%以上,临床主要表现为局限于眼外肌受累,具体表现为眼睑下垂、复视、分离性眼外肌麻痹,单侧或双侧,也可左右交替,经休息后症状减轻。常在数年内逐步演变为其他类型。­­­­现代医学多采用抗胆碱醋酶类药物改善症状,一般有效,但作用时间短,疗效极不稳定;激素类药物、免疫抑制剂虽有一定疗效,但不良反应大,停药后易复发;血浆交换法和胸腺切除术适应范围窄,还有一定的危险性。

眼肌型重症肌无力在中医学中属于“痿证”范畴,因其临床表现以上眼睑下垂、眼球转动不灵活、复视、斜视等眼肌受损症状,因此主要属于中医“五痿”中的“肉痿”,肉痿的记载首见于《内经》,《素问·痿论》指出:“脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿。”在治疗上提出“治痿独取阳明”的原则。在宋代《圣济总录·卷第一百一十》就有“眼睑垂缓”的记载,《目经大成》谓之“睑废”。金元时期张子和强调火热在发病的重要性,并提出“痿病无寒”的论点。朱丹溪在《丹溪心法》中提出“泻南方,补北方”的治疗大法,并创治痿名方虎潜丸。明代张景岳在《景岳全书·痿证》认为痿证并非皆属火证,在治疗上提出“当酌寒热之浅深,审虚实之缓急,以施治疗”。清代邹滋九在《临床指南医案·痿》中指出,痿证为“肝、肾、肺、胃四经之病”。近代大多医家认为脾气虚弱、脾肾不足及肝肾不足,其中以脾虚最为常见,在治疗上采用单独中药治疗,或联合针灸、推拿治疗,或联合西医治疗都取得了比较稳定的疗效。

2.病因病机

本病多由感受外邪、先天不足、气血亏虚、肌肉筋脉失养而发。对于本病的病机近代医家认识各异:邓氏认为,重症肌无力的病机为脾胃虚损,五脏相关;李氏认为本病以脾、肾虚损为主因;周氏认为,肝血亏少,肝不主筋是重症肌无力的重要病机;李氏提出本病病机为气虚或气血亏虚,挟癖、痰或痰疲并见;王氏认为湿热阻滞,肝胆气机不利,使脾胃运化升降功能失健,引发中气不足而升举无力;陈氏等从奇经角度探索重症肌无力的病因病机,认为本病发病机制为奇阳虚损,不能约束十二经脉,血液运行散乱,经络癖滞,则肌肉失去濡养,而致肌肉颓废无力。

任师认为病位在脾肾,脾主肌肉主四肢,脾虚生化濡养不足故四肢痿软不能随用,脾主升主运,若脾虚气陷,则升举无力,上睑属脾,可致提睑无力而下垂;肾为先天之本,有赖于后天水谷精微的供养,脾为后天之本有赖于肾阳的温煦,脾肾相互影响,不足则气血生化无源,筋脉肌肉失于濡养,可致肌肉无力。同时久病入络,《成方便读》指出“络中有一湿痰死血,既不仁且不用。”络脉中的湿痰、瘀血均可导致肢体痿软无力,其表现体虚四肢痿弱,肌肉瘦削,手足麻木不仁,青筋显露,肌肉隐痛不适,舌黯淡,伴有瘀点阻络之象。因此在治疗过程中注意通经活络。任师同时认为重症肌无力为虚邪致病,虚邪侵扰人体,外伤空窍、肌肤,《素问·移精变气论》曰:“贼风数至,虚邪朝夕,内至五脏骨髓,外伤空窍肌肤。”故眼肌型重症肌无力临床表现为眼睑下垂、复视等。总之,任师认为本病病变部位多在筋脉肌肉,但根底在五脏的虚损,以脾肾虚损为主,病性为本虚标实,标实为痰湿和瘀血,这两者贯穿疾病的始终,而外感六淫之邪往往是重症肌无力发作的诱因。

3.辨证思路

本病病情复杂,历代医家对本病立论虽多,但都无不从脾肾论治,因此脾肾亏虚是本病的基本病机,补脾益肾应为其基本治疗原则。偏脾胃虚弱者以顾护中气为主,补中益气,健脾升提;偏脾肾不足者以益气温阳,培补脾肾为主。在此之上,任师提出早期注意疏理肝气,化湿、祛瘀、通络三法贯穿疾病治疗始终。治疗前期以化湿、祛瘀、通络为主辅以补益脾肾,待标实去再固本培元以补益脾肾为主,化湿、祛瘀、通络三法贯穿始终方能斩获良效。同时任师遵循《黄帝内经》提出的“三因制宜”的原则,辨证分型论治。在治疗成人与儿童时,任师常因儿童为稚阳之体从少阳论治,疗效显著,而成人从脾肾论治;在不同季节,任师根据《黄帝内经》中“春夏养阳,秋冬养阴”的意旨,春夏当令时注意阳气的升腾,秋冬当令时注意在温补脾肾时注意滋养肾阴;在不同地域,任师根据南北气候差异,居住在南方湿地的患者注意醒脾化湿,居住在北方干燥之地的患者注意滋阴润燥。

4.治法立方

   任师以中医理论为基础,结合多年临床经验,遵循《素问?痿论篇》“治痿独取阳明”及肾乃先天之本的原则,采用补脾益肾作为治疗眼肌型重症肌无力的大法。治则以“形不足者温之以气;精不足者补之以味”为法则,用大剂补气药以补元气之不足,辅以补益肝肾,自拟托举培元饮。该方由生黄芪、白术、山茱萸、熟地黄、续断、杜仲、仙灵脾、全蝎、鸡血藤等。方中重用黄芪、白术等以大举生发之气,配以山茱萸、熟地黄、续断、杜仲、仙灵脾等补肾之品。任师认为,重用黄芪是基于气血同源,精血同源之理,气旺则血旺而可化精益髓,使脾健肾充,肌肉筋脉得以濡养而强健,临床中任师常用生黄芪而不用炙黄芪,虑炙黄芪过于滋腻碍胃,且黄芪从30起用,逐次加量,最大量可达150;补肾药多选用温而不燥,补而不腻之品,如熟地、山萸肉、仙灵脾、杜仲、续断等。同时,由于本病病程缓慢,具有久病必虚、久病入络的特点,故在治疗中配以全蝎、蜈蚣等虫类药入络搜风,并加用鸡血藤、赤芍活血通络。

具体到治疗上,任师还注重临阵变化,药随证变。如湿气重的患者,任师在方中加入木瓜和胃化湿,茯苓淡渗利湿;对于脾肾亏虚重者,在加大补益脾肾之品时,根据《内经》“壮火食气”的意旨,在方中任师常常加入知母以佐制;对于儿童患有此病者,宗已故我校名老中医刘弼臣教授小儿从少阳论治的学术思想,在上方基础上加用刘老“调肺论治基本方”,辛夷花、苍耳子、山豆根、玄参、板蓝根调肺利窍;另外任师通常加入青皮、陈皮、香橼皮等理气药使补而不滞以防碍胃,也常加入柴胡、丝瓜络、薄荷一则能调达肝气,二则能轻清水湿,三则能引药达于头脑四肢。

在用药上,任师不仅提倡用道地药材,每次在书写处方时总是冠以产地,如云茯苓、杭白芍、建泽泻等,而且提倡在书写处方时写明药物的炮制方法,以区别同一药物不同炮制方法的药效,如炙黄芪、炒白术、醋柴胡等;在用药方法上除了内服外,任师还提倡“体病用脚治”,每每嘱咐初诊患者将药渣在入睡前再加入葱白、米醋煎煮泡脚用。究其原因:一则充分利用药材的药效避免浪费;二则足浴属于传统中医疗法的外治法之一,通过浸泡足部,利用水温对皮肤、经络、穴位的刺激和药物通过皮肤的渗透吸收达到治疗疾病的目的。

5.验案举隅

   刘某,男,47周岁,间断性言语不清7个月,伴视物重影2个月。患者于2011728在北京宣武医院确诊为重症肌无力(Ⅰ型),经改善循环,营养神经治疗,症状略改善。今为求进一步诊治于201195求治于任师,刻下症见:双眼睑下垂,复视,言语不利,偶见畏寒肢冷,腰膝酸软,神倦懒言,无咀嚼、呼吸困难,无饮水咳呛,纳可,眠差,二便调。中医望、闻、切诊:质黯淡,苔黄腻,舌体胖大有齿痕,舌下络脉Ⅰ?迂曲,脉左沉迟,右弦滑。查体:神志清楚,心、肺、腹未见异常,右眼活动自如,无眼震,右眼视远处物体时存在复视,四肢肌力正常,近端肌力稍弱,远端肌力正常,四肢肌张力正常,无感觉障碍,双侧查多克征可疑阳性,余病理征未引出。(宣武医院)头部MRIMRA未见异常,胸腺CT示胸腺内密度不均匀;二次新斯的明试验:一次阳性,一次阴性;高频电刺激所检左面神经、右尺神经低频波幅递减,右尺神经高频电刺激递增现象;肌电图所检肌肉未见异常;抗乙酰胆碱受体抗体前膜1.38,抗乙酰胆碱受体后膜1.43。中医诊断:痿证(脾肾亏虚、湿浊内蕴);西医诊断:重症肌无力(Ⅰ型)。治法:补益脾肾,化湿通络。治以托举培元饮加减,具体方药如下:桑寄生10g,骨碎补10g,生黄芪40g,醋柴胡10g,赤芍10g,全虫3g,灯芯草1g等×七剂。上药水煎内服日一剂,分早晚两次饭后温服,晚睡前药渣加入1cm长葱白5段、米醋10ml煎煮20分钟后去渣待温度适宜时将双脚放入浸泡约30分钟,期间不断加入开水使水温保持不变。同时服用宣武医院开的新斯的明。另嘱其避风寒,清淡饮食,适宜劳作。复诊:症状改善,言语较前清晰,双眼睑有所提升,舌暗淡苔黄腻,舌体胖大有齿痕,舌下络脉Ⅰ?迂曲,脉左沉细,右弦滑,上方生黄芪加用至50g,继服7剂。三诊:症状明显改善,双眼睑下垂消失,无复视,舌暗苔白腻,舌下络脉Ⅰ?迂曲,脉弦滑,上方生黄芪加至70g,生白术加至40g,另加猪苓10g、泽泻10g淡渗利湿,服用14剂,新斯的明药量减半。后患者每隔半月来复诊一次,服药两个月后停用新斯的明,生黄芪维持在50g,生白术维持在20g,患者继续随诊,以补脾益肾为主,服药一年以巩固疗效。随访至2013613未复发。

6.结语

   眼肌型重症肌无力患者中10%-20%可以自愈,20%-30%始终局限于眼外肌,而在其余的绝大多数可能在起病3年内逐渐累及延髓和肌肉发展成为全身型。约三分之二的患者在发年内疾病严重程度达到高峰左右的患者在发病内出现危象。因此及早治疗眼肌型重症肌无力可以截断病程,阻止疾病进一步发展至全身型。

眼肌型重症肌无力系神经系统较为棘手的疾病,病情复杂多变,治疗效果难尽如人意,任师在治疗初期运用中药治疗的同时配合西药,在中期逐渐减少西药的用量并逐渐增加中药的用量,在症状基本消失后,根据患者体质固本培元再坚持用药1年,取得了满意的临床疗效。之所以需要如此长时间的服药,任师认为在固本培元补益脾肾之时只可缓图:一则用大量温补药不仅不会立竿见影,反而会适得其反鼓动人体内的妄动的相火煎灼阴精;二则在整个疾病过程中痰湿和瘀血都存在不可一味补虚固本,必须攻补兼施;三则眼肌型重症肌无力虽然临床表现有局限性,但是如不巩固治疗则会反复复发或在数年内逐步演变为全身型。任师独特的临床辨证特点为中西医结合治疗眼肌型重症肌无力提供了一个有效可行的临床诊疗思路和方法,对提高临床诊疗水平有很大帮助。

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