国医堂中医门诊部
傅延龄治疗低热经验
2015-12-01 14:17:38 作者:傅延龄 来源: 文字大小:[][][]
 

傅延龄教授从事临床30余载,早期先后师从李培生、刘渡舟二老,为刘老的学术继承人。老师临床善于灵活运用经方和东垣方治疗多种内科、妇科疾病,如长期发热,食道、胃肠、肝胆和胰腺等消化系统疾病,过敏性鼻炎、荨麻疹等变态反应性疾病,各种慢性疼痛及痤疮等病症。

 

 

(与聂惠民老师在恩师刘渡舟教授书法石碑前合影)

 

今就低热这一病证,阐释老师的临床诊疗经验。临证中,师常以桂枝汤类治疗卫阳不固型低热;柴胡剂治疗少阳失和、枢机不利型低热;升阳散火汤、补中益气汤治疗中气不足型低热;甘露消毒丹、龙胆泻肝汤治疗湿热内蕴型低热此类患者多为小儿,因素体偏弱而易于外感。

在体温高于正常,但低于38°C以下者叫低热。一般应该1日测4次以上,连测数日方可确定为低热;对腋温超过37.2°C以上,但低于38°C以下,无任何临床表现者可连查1个月连续发热方可定为低热[1]。其包括功能性低热和器质性低热,是临床常见症状之一。长期低热是热势不高(一般不超过38°C)和病程较长(一般在3个月以上)为临床特征的一种病症[2]。虽然患者热势不高,但常伴有精神倦怠、身体酸困疼痛等自觉症状,严重影响生活质量。

统计、分析一年来跟诊所见的低热病例,发现此病多因于情志、饮食、湿热之邪等,涉及肺、肝胆、脾等脏腑。或因情志抑郁,过度恼怒,而致肝失疏泄,气郁于内,郁极化火而发热,正如《丹溪心法》所说“气有余便是火”;或因于过食生冷之物,而致阳气郁遏于脾土之中,阴火乘之故见发热;或因于外出遭雨,或久居湿地而致外湿侵袭,或过食肥甘厚味而致脾之运化功能失常,湿蕴日久而化热。总之,临证时应遵循辨证论治的治疗原则,方可取得明显的治疗效果。根据临床表现的不同,本病可分为以下几型。

    1.卫阳不固型

此类患者多为小儿,因素体偏弱而易于外感。感冒初期,因发热而服西药或输液而热暂退,旋而热势再升再用西药,如此反复而致低热。最后,服用西药而低热不退者,转而问诊于中医。患者常表现为低热,腹痛,寐差,易汗出,纳少。女士可见月经经期短、量少,视之则面无热色,苔薄白,舌质淡,边齿痕,脉细,缓,或弱。师临证多以桂枝汤加味。桂枝汤为仲景群方之首,外可解肌发汗而退热,内可调和营卫与调理脾胃,对虚人外感及外感后经它法误治不愈者尤为适宜。其中桂枝发汗解肌,白芍敛阴和营,缓急止痛,生姜温胃止呕,大枣甘缓和中,佐以甘草和桂枝、生姜辛甘发散为阳,配芍药、大枣酸甘和化为阴,且能调和诸药。

在本方的基础上,如腹痛甚,可加重芍药的剂量,而成桂枝加芍药汤;若汗出多或盗汗,可加煅龙骨、煅牡蛎、生黄芪以固表收敛止汗;若咳嗽,可加厚朴、杏仁而成桂枝加厚朴杏子汤以宣肺止咳;若饮食减少,可加党参、白术、炒麦芽、鸡内金等以健脾消食;若失眠多梦,可加煅龙骨、煅牡蛎、酸枣仁以养心镇静安神;如妇女月经不调者,可配合四物汤以养血活血。

2.少阳失和型

少阳为一阳、稚阳、嫩阳,其阳气较太阳、阳明为弱,却具有温煦全身的功能。当外来邪气侵袭少阳时,正邪交争,正胜则见发热。临床可见低热,喜呕,两胁胀满甚则疼痛,心烦寐差,小便不利,大便干稀不调,月经前提而量少等,苔薄白,舌红或舌尖红,脉弦、滑、小数。师临证遇此类症状时多以柴胡剂治疗。

具体而言,如果以呕吐和发热为主证,师多用小柴胡汤;如兼畏寒、四末不温、不欲饮水等太阴脾虚之症,师则多选用柴胡桂枝汤;如兼失眠,心悸,心烦甚易怒,大便时干时稀,小便不利等症,师多选用柴胡加龙骨牡蛎汤(以酸枣仁代铅丹);如兼经前小腹胀满,白带多,月经量少等,多以小柴胡汤合当归芍药散加减。

3.中气不足型

    经云:阳气者,烦劳则张。李东垣《脾胃论》说:“饮食损胃,劳倦伤脾,脾胃虚则火邪乘之,而生大热”,认为饮食劳倦损伤脾胃,导致脾胃气虚元气不足,阴火独胜而引起发热,或由“心生凝滞,七情不安”而引起阴火炽盛。治疗此种发热,李东垣提出应该本着《内经》“劳者温之,损者温之”的原则采用甘温之剂,“以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣。”且气虚日久常常伴随血虚阴虚,所以导师在治疗时还常常加入养血滋阴之品,如当归、白芍等。

    此种患者多表现为低热劳倦时或午后更甚,疲乏倦怠,四肢怠惰,纳食不香,口中不和,大便不调等,舌淡红尖红或有齿痕,苔腻,脉弦细数。对于单纯中气不足的患者,导师常用补中益气汤;脾胃气虚而内蕴湿热者,常常用升阳益胃汤,发热明显者常用升阳散火汤;由于中气不足而引起头部昏蒙者,则多采用益气聪明汤。

4.湿热内蕴型

对于湿热内蕴所致的低热,据笔者跟师临证时所见,多为湿热阻肺(卫)和肝胆湿热两种。其临床症状分列如下:

患者表现为低热午后明显,或身热不扬,咽喉不利、咽后壁充血、甚则咽痛,胸脘痞闷,乏力,小便不利,大便不畅,苔黄厚腻,舌略红,脉濡、滑、数。西医检测:扁桃体肿大。师多处以甘露消毒丹(白蔻、藿香、茵陈、滑石、通草、石菖蒲、黄芩、连翘、浙贝母、射干、薄荷)加减,以达清热祛湿利咽之功。

如患者表现为低热午后明显,头昏目眩,或双目干涩,口干口苦,下肢麻木肿胀,小便淋浊,或妇女带下色黄、有异味,形气俱实等,舌红苔黄而腻,甚厚腻,脉弦滑数有力。师喜用龙胆泻肝汤(龙胆草、栀子、黄芩、通草、泽泻、车前子、甘草、柴胡、当归、生地)治疗。如湿邪太重,可合并五苓散或猪苓汤以增强利湿清热之功。

除以上4种主要证型外,临证时尚可见瘀血发热,阴虚发热和阳虚发热。

概而言之,低热是临床常见症状之一,常常严重影响人们的生活质量。究其病因有外感,也有内伤;有虚,也有实,不可一概而论。临证治疗时,除了准确的辨证,还需要有对病人的关心和持之以恒的耐心。师曾讲过,评价一个大夫的临床诊疗水平,可从“外科看腹痛,内科看发热”中得以体现。也就是说,内科大夫如能将发热一症的辨证治疗弄明白,把握正确,那他将是一位合格的中医内科大夫,而从另一个角度也说明了发热这一疾病的复杂性。若我们果能从中细细思维,也必定受益良深。

1:郭某,女,24岁。20101018日初诊。患者6月份流产后出现持续低热,治疗4个月至今未除,体温37.2~37.8°C。症见:口干口苦,恶心欲吐,纳差,怕冷,大便干。舌尖略红苔白腻,脉弦小数。西医检查贫血,余未见异常。初诊师辨证为太阳少阳并病,处以柴胡桂枝汤7剂。20101025日二诊。诉服药发热略好转,体温37.3~37.5°C,大便转正常。伴心烦急躁,寐差眠浅易醒,纳呆欲呕,口干口苦,咽干,怕冷。舌尖红苔白腻略厚,脉弦细数。师辨证为少阳三焦不利,处以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药用:柴胡15g,黄芩10g,半夏15g,党参15g,大枣15g,生姜10g,桂枝10g,茯苓30g,酸枣仁30g,煅龙骨20g,煅牡蛎20g,酒大黄2g7剂。2010111日三诊。服药后心烦寐差、纳呆呕恶、口干口苦等症状明显缓解,体温进一步下降,但仍有低热,偶有头晕。末次月经时间1018日,月经量少而白带多。舌尖红苔薄白腻。师辨证为气虚发热,处以升阳散火汤加味。药用:羌活8g,独活8g,白芍15g,防风10g,升麻10g,柴胡12g,葛根15g,党参20g,生甘草5g,炙甘草5g,生黄芪15g,当归12g,白术20g,陈皮10g7剂。20101115日四诊。诉发热已除,带下量减,恶心缓解,纳食体力均增加,舌淡红苔薄白,既往腻苔荡然无存,脉象和缓。师以健脾益气养血药调理善后。

按:初诊时病人有口干口苦,恶心欲吐的少阳不和之症,同时伴有畏寒、四末不温等太阴脾虚的症状,所以师选用柴胡桂枝汤治疗。再诊时心烦急躁、喜呕、口干口苦咽干、寐差,则柴胡加龙牡汤证著,“有是证用是方”,故更为柴胡加龙骨牡蛎汤。老师在临床非常善于运用柴胡加龙骨牡蛎汤,凡辨证有少阳三焦气郁火郁的小柴胡汤证,又兼有寐差梦多、心烦易怒、心悸等精神神志症状,或见小便不利、大便秘结或不结(秘结用酒大黄,偏稀则减酒大黄或不用),且面有热色者,师常常选用此方而疗效卓著。此患症状与上述描述颇多相符,所以老师选用了柴胡加龙骨牡蛎汤,使得大气一转,其气乃散,胆火内郁、三焦不利由此而解。三诊时仍有低热,考虑毕竟小产后,兼之久病纳食减少,气血亏虚及脾虚情况明显,转予补益气血、升阳散火、健脾方法。正如《傅青主女科》“产后总论”中说:“凡病起于血气之衰,脾胃之虚,而产后尤甚。”升阳散火汤中原方中补益气血之品不多,因小产后虚弱故,加当归补血汤以补益气血,白术健脾陈皮和胃。且白术原可以燥湿治带下,如傅青主完带汤中白术一两可知。从中尤其可以看出老师辨证论治的精准,并且在治疗过程中非常注重先后主次,灵活变通,先予疏通而再以补益,故能使4个月余的低热三诊而瘥。

2:阴某,女,71岁。201147日初诊。低热12年余。体温波动于37~38°C,发热以午后为主,伴心烦头昏,全身疼痛,腿疼尤甚且冷,无汗,温覆捂出汗后低热缓解。平素怕冷,饮食二便正常,寐素差。舌略红,苔黄腻,左脉浮细滑小数,右脉浮滑数略紧。既往史:97年行阑尾癌手术及放化疗,干燥综合征。师前后三诊分别以防风通圣散、当归拈痛汤、麻杏苡甘汤等加减,低热略改善而不明显。425日四诊。服药后发热较前略改善,次数减少,仍以下午低热为主,并觉心慌,烦躁,余症如前。师辨证为湿热,治以清热利湿,药用:栀子10g,连翘15g,蝉蜕10g,青蒿12g,柴胡15g,黄芩12g,葛根25g,生甘草6g,茯苓30g,半夏12g4剂。服药后体温进一步降低,最高仅37.1°C,身体疼痛、头昏等症状均减轻,心慌好转。后始终以清热利湿方法治疗,热势渐平而不发热。512日八诊。发热略有反复,但较前减轻,询其身体疼痛而下肢水肿,小便量少,色黄欠畅,师辨证为肝胆湿热,遂用龙胆泻肝汤加减,药用:栀子12g,黄芩15g,柴胡20g,生地20g,车前子30g,泽泻20g,通草10g,生甘草5g,当归10g,滑石15g,桂枝10g,连翘15g4剂。服药后热势又退,体温最高仅37.0°C。后以清热利湿方法调理。五月后回访,得知体温37.1°C左右,余症均有缓解。

按:患者低热12年余,因湿热之邪最是缠绵难解,故治疗亦颇为棘手,正所谓“千寒易除,一湿难去。湿性黏浊,如油入面。”午后发热一般可见于阳明腑实证、湿热留滞、热入营血、阴虚和瘀血,此病人则以湿热留滞为主要病机。热邪熏蒸于上,故见头昏心烦发热;湿邪流注于下,故见腿疼腿肿怕冷,湿热交织缠绵难解,且病程日久,则难免有入络伤阴之嫌,所以治疗尤难。后期治疗专以清利湿热为务,病情逐渐好转而渐趋平稳。

参考文献:

[1]张俊武.新编实用医学词典[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1994:483.?

[2]庞景三.长期低热中医药辨治体会[J].中医研究,2006,19,(6):44.

 

 

 

(拍摄于上海交大老子书院)

 

傅延龄教授简介:

首届国家级中医药学术经验继承人,长期从事中医药临床、教学和科研,具有30多年的临床医疗经验,擅长治疗多种内科、妇科、儿科疾病,如长期发热,呼吸道感染,食道、胃肠、肝胆和胰腺等消化系疾病,各种慢性疼痛、自体免疫性疾病,慢性湿疹、痤疮、色斑等皮肤病,精于脉诊和望诊,善用经方,药量精准,疗效卓著。

门诊时间:周一晚上、周四晚上

挂 号 费:200

 

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