国医堂中医门诊部
傅延龄运用经方辨治消化系疾病临床经验
2015-12-03 14:58:14 作者:傅延龄 来源: 文字大小:[][][]
 

傅延龄教授出身中医世家,幼承庭训,曾就读于湖北中医学院、北京中医药大学,师从伤寒名家李培生教授和刘渡舟教授,为刘渡舟教授的学术继承人,是我国少有的既有家学,又完成了全面中医院校教育与培养,且接受了传统师承教育的中医专家。傅延龄教授从医30年,擅长应用经方治疗内科疑难病症,尤其对于消化系疾病的治疗有较丰富的经验。

 

(拍摄于上海交大老子学院)

 

笔者曾有幸跟随傅延龄教授学习,现将其运用经方辨治消化系疾病经验介绍如下。

    1.定病名

消化系疾病在临床十分常见,包括全消化道口腔、咽、食管、空肠、回肠、结肠、直肠、肛门,以及肝胆的各种疾病,如口腔溃疡、食管炎、急慢性胃炎、十二指肠球炎、消化性溃疡、急慢性肠炎、结肠炎、肛门周围湿疹、消化不良,以及急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。中医病名涉及胃痛、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、反胃、泄泻、便秘、黄疸、胁痛等。其中医病名大多依据症状而命,难以反映其疾病的特异性。如急慢性胃炎、十二指肠球炎、消化性溃疡、消化不良等均可见上腹部不适,或胀满、隐痛、烧心、嗳气、反酸、食欲不振、大便秘结或泄泻等。所以中医病名作为诊断具有很多不确定性。如对于慢性萎缩性胃炎,与其纠结于胃痞”“胃痛”“虚劳之间,不如直接使用慢性萎缩性胃炎的诊断。傅老师认为在诊断上,名实非常重要,他提倡借用西医病名,依据中医证型的诊断模式。

2.抓主症

    临证中,傅老师善用经方,认为经方的运用要会抓主症。所谓抓主症即抓疾病的主要脉症,主症是疾病基本病理变化的外在表现。每一种病证都有它特异性的主症,可以是一个症状,也可能由若干个症状组合。抓主症方法即依据疾病的主要脉症确定诊断并处以方药的辨证施治方法。每一首经方都有其相对固定的主症,如小柴胡汤证的柴胡七症,半夏泻心汤证的心下痞、呕吐、下利三症,热实结胸的结胸三症,理中汤证的腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛五症,等等。临床常见的中焦寒热错杂、脾胃升降失常病变,必然引起心下痞、呕而下利等症状,这些便是主症。若病例见此表现,医生便可以确诊上述病变的存在,并处以辛开苦降、寒温并用的泻心汤,这一过程便是抓主症。老师认为临床应用抓主症的方法还必须注意以下两点:

(1)明确主症的病机归属。如心下痞一症可见于半夏泻心汤证、桂枝人参汤证、大柴胡汤证等,半夏泻心汤所治的心下痞为寒热错杂于中焦所致,必须从寒热错杂的症状中寻找病机,桂枝人参汤证为脾虚兼表的心下痞,乃脾阳受损,健运失职,升降失常,气机阻滞所致,还可见下利腹痛、肢冷恶寒、舌淡苔白、脉细缓软等;而大柴胡汤证之心下痞为热结在里,应见痞而拒按,呕、烦,舌质红,苔黄厚,脉弦滑等。老师强调要围绕患者的主诉,有目的地收集有辨证意义的临床资料,随时与仲景书载主症系统进行对照比较,分析验证,评价其符合程度。

(2)灵活解读经文,切合临床实际。老师认为仲景书载症状是典型的,而疾病的临床表现往往是多变的,在多数情况下并不与仲景原文完全相符,需要医者细心辨析。如泻心汤证,仲景强调心下痞是但满而不痛”“按之濡。但临床中,有寒热壅塞导致的痞症,也有痞满而硬者,其机理大抵有二,或无形寒热壅塞甚重,或继发出现有形邪气,如水气、痰饮、停食等。但是痞症之心下硬,不会坚硬如石;如果心下坚硬如石,多为结胸一类的病症(从现代医学的角度看,病变影响到腹膜)。临床中有些腹壁张力较小者,壅塞之气还可能令腹壁突起,如丘如拳。痞硬之硬既可能是医师切诊所得的体征,也可能是患者的自觉症状,即患者感觉到心下发硬,或感觉到有硬块。痞症一般不痛,但也可能会伴有疼痛,其原因一方面可以是炎症导致的疼痛,亦有可能是患者的疼痛阈值低。所以若固执于按之濡”“不痛的描述,往往会导致辨证走向僵化。老师强调多临证的意义,常说熟读王叔和,不如临证多,多实践是深入理解经典、理论切合实际的最好途径。

3.析病机

抓主症是治本之法,是辨证施治与专病专方两种方法的有机结合。但由于经方所述之主症往往不言病机,故分析病证的寒热虚实是后世医家必做的功课。如对于寒热病机的辨析,老师在长期的临床实践中摸索出一整套辨别胃肠寒热的方法,归纳为寒性脉症和热性脉症,其中既有对传统经验的继承,亦有其独特的创见。寒性脉症可见:面呈寒色,声低气怯,疲惫少力,懒动,纳差,胃中停水感,口淡不渴,口气无明显异常,大便清利,小便清利,手足清冷、恶寒喜暖;脉象呈阴脉特征,如细、迟、缓、弱、小、沉等;舌淡苔白;镜下胃黏膜苍白、水肿、糜烂、色白等。热性脉症可见:面呈热色,声高气壮,烦燥多动,食欲不减,反酸,烧心,口苦,或口燥渴,口气臭浊,大便臭秽、黏滞不爽,小便黄、短、涩,手足温,或恶热喜凉,脉象呈阳脉特征,如大、数、滑、浮、实等;舌红苔黄,舌面唾液凝聚线;镜下胃黏膜充血、出血、糜烂色红等。根据上述所见,如果寒性脉症和热性脉症同时出现在一个病例,如热还寒,如寒还热,错综复杂,此病症便是寒热错杂性病症。

对于虚实的辨析,老师亦有较为成熟的认识。从脉症辨虚实:如虚证的指征包括:面无热色,面色萎黄、白,舌色淡,脉软、细、弱,形气不足,这些脉和症均提示应注重补益。它们的存在不仅是局部的现象,也是全身状况在局部的反映。一般而言,这些征象说明整个机体的修复与再生功能都是相对低下的,应该补而助之。反之则为实证。从病理辨虚实:如慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜固有腺体萎缩为病变特征,却往往多伴随充血、水肿、糜烂等炎性病变。腺体萎缩是正气虚弱的表现,而充血、水肿、糜烂等炎性病变在中医学看来则属于湿浊、火热、凝寒、瘀血、水饮、气滞、宿食等邪实现象。

老师强调具有表象反映性,提倡表象的准确描述,主张研究表象的发生机理及表象与表象间的关系。他认为这些研究将使中医走向深入[1]。在消化系疾病的辨证中,老师特别强调探求症状机理,明确病变实质,使治疗立足根本,更有针对性,使运用经方辨治消化系疾病走向深入。如对心下痞这一症状,老师认为这个症状发生的机理可能包括3个方面:一是胃黏膜病变,如炎性病变,或溃疡性病变,胃黏膜充血、水肿、糜烂,病变部位神经末梢受到刺激,使患者产生心下痞满感觉;二是各种原因导致的胃壁肌肉张力异常,如胃壁弛缓或胃壁张力过高,胃动力不足,胃排空减慢,由此导致心下痞满;三是胃幽门处机械性阻塞,如幽门痉挛,或幽门炎症、充血、水肿,胃排空障碍,导致心下痞满。故在临床上对于心下痞的患者,应辨清是炎症所致还是溃疡所致,或兼而有之;是胃壁弛缓还是张力过高,是否存在机械性梗阻等,因为针对上述病变所采用的治疗方法是截然不同的。

4.明治法,选方药,定药量

傅老师在用经方治疗消化系疾病时,常常讲古方以不加减为贵,因经方配伍严谨,法度森严,若辨证准确,往往有覆杯而起之效,后学尤其是初学者应多守方,忌胡乱加减。但考虑到临床病证的复杂性,当经方的运用渐入佳境时,又不能死守,还需结合病情之轻重、兼夹以及患者体质等予以适当调整,如临床见到大柴胡汤证的患者,但又确属年老体虚,或见不足之形色者,老师又适量用党参益气扶中。

在抓住主症,初选经方的同时,必须明确病证的寒热虚实,使方药更加切合病机,并要注意药物的用量。

(1)温与清消化系疾病纯寒者有之,一派热象者亦可见到。但大多数患者病变是以寒热错杂为主,临床辨证时,要仔细分析,权衡寒热轻重比例,是热多寒少,还是寒多热少,抑或寒热等同,然后根据寒热的比例决定寒热药的用量。老师用药多从仲景常用之芩、连、栀、姜、夏、参、草诸物中选择。对于目前临床上治疗幽门螺杆菌阳性的病例,倾向于用苦寒清热解毒之品的情况,老师以半夏泻心汤类方为例说明,认为这样其实是不可取的。药理学研究[2]证明,该类方具有抑制和杀灭幽门螺旋杆菌的作用,但这种作用并不完全来源于黄芩、黄连,而是与方中任何一种药物都有密切关系。所以老师认为临床见症若没有过多的热气,不要因为幽门螺杆菌阳性,盲目地加大苦寒药物的用量,或另外大量加入一些清热解毒的药物,否则会损伤脾胃气,于病无补。

对于仲景原著中规定的剂量,老师认为其只是基本的剂量,只可视为参考用量。在临床具体应用时,不必拘泥,也不可拘泥,因为临床病例的寒热比例是不同的。如果热气较多,寒气较少,则芩、连用量宜大,而姜、夏、参、草的用量要适当减少。反之,如果寒气较多,热气较少,则姜、夏、参、草的用量宜大,而芩、连用量应适当减少。老师用黄连,有时仅用1-3g,而有时却用至10-12g;黄芩少则6-8g,多则12-15g,甚至20g;姜、夏、参、草用量在6-15g的范围内选择。总之,寒热药的应用一定要从辨证中细求。

(2)补与泻外证的热象、实证,加之病变局部的炎性病变(充血、水肿、糜烂等),在中医学看来属于湿浊、火热、凝寒、瘀血、水饮、气滞、宿食等邪实现象。根据这一认识,在抑制消化道黏膜的炎症时,要根据具体病情,分别应用祛湿、清热、散寒、化瘀、利水、行气、消食等方法。老师习惯应用芩、连、姜、夏、枳、芍、栀等物,增损剂量,随证治之。药物不多,但一药多效,对其病变的作用可谓面面俱到。无论病变黏膜炎症的原因是什么,都能产生较好的治疗效果。

外证的虚象,局部病变如腺体萎缩、黏膜缺血淡白等均为正气虚弱的表现,应以扶正为法。桂枝汤、理中汤、小建中汤、黄芪建中汤及四君、益胃、归脾等方剂,都可以随证选用。老师在临床上习惯应用仲景常用之黄芪、党参、甘草、白术、当归、地黄等。根据老师的经验,黄芪、党参、白术、甘草、当归、地黄等药所组成的方剂具有非特异性的促组织再生作用,对机体所有组织细胞,包括皮肤、肌肉、神经、骨质、黏膜、血细胞等,均具有促生长、促再生作用。

虚实夹杂证,如慢性萎缩性胃炎既存在腺体萎缩又有炎性病变,此时要结合患者全身情况综合考虑虚实双方的力量,既不要被可能存在的湿、热、瘀等邪实的标象所迷惑,弃补不用,又不要一味蛮补,因为泻实有时即可起到类似于补虚的作用,如同蒲辅周先生所言气以通为补,血以和为补

对于补药的用量,傅老师强调使用补药一定要注意剂量,既要注意其绝对剂量,又要注意其相对剂量。古人说中医不传之秘在于药量是有一定道理的。某处方中用没用某种药物,这只是决定疗效的一个方面,还有一个重要的因素是是否足量,且用量是否恰当。应补气的情况下,黄芪仅10g,甘草仅3g,杯水车薪,何用之有?尤其对于甘草,老师认为对于脾虚型的慢性腹泻一定要重用,虚甚者可以用到30g甚至更多。甘草缓中补虚,止泻作用甚强,这一点可以从仲景半夏泻心汤到甘草泻心汤的变化中看出。甘草泻心汤证患者下利日数十行,谷不化,泻利可谓重矣,仲景加重的药物是甘草,而且以之命方名,即是在强调这一点。另外,某些补药若兼二任,用量也应该较大,如甘草、大枣,当既需要二者发挥健脾和胃的作用,又需要它们发挥和诸药的作用时,用量应该大,如大枣的用量,老师参考仲景的用量,常用到30g。而且老师强调和诸药对消化系疾病的意义尤其大,可以减弱汤药的苦味,使胃能受药。

对于补药的监制,傅老师认为在用补益药物时,参、芪、术、草、归、地等物若用之不当,有可能导致补而致壅气增而热等副作用,所以应用监制药物亦很重要。要谙熟配伍之妙,选用适当的药物监制之,方能避免患者服药后的不适反应。仲景用苓制术,东垣用橘制芪,这些经验是值得后世学习和借鉴的。傅老师在用参、芪、术、草时,若虑其壅气,常佐用香、砂、枳、朴等味。另外,妥善处理兼夹邪气也能避免不良反应的发生。有湿祛湿,有水消水,有热清热,有寒散寒,补药之用,何弊之有。

5.病案举例

患者,男,50岁,20011224日初诊。患者诉自当夏始每遇饮食不慎或劳累即觉胸脘痞塞、烧心,自行探吐后症缓,食欲差,夜眠欠佳,不喜饮。舌苔白略黄,脉细弱。胃镜示:浅表溃疡3cm×3cm。既往有胃石症、胃溃疡病史。曾行胃大部切除术。实验室指标:Hgb91g/L。老师辨为:胃中停饮,脾寒,肝胃不和;用小半夏汤加味:半夏15g,生姜15g,党参15g,川椒10g,川连2g,吴茱萸3g3剂,水煎服。

20011227日二诊:服上方诸症明显缓解,大便干,不喜冷食。舌苔白略黄、水滑,脉软。辨证:胃虚气逆,痰气交阻,升降失和;以旋覆代赭汤加减,方药组成:旋覆花15g,代赭石15g,半夏15g,党参15g,生姜15g,大枣30g,椒目3g10剂,水煎服。

200217日三诊:进食不适则吐水,脘腹鸣响甚著,偶有悸动感,无腹泻,自觉唇干。舌脉同前。辨证:胃阳不足,水停心下,脘腹鸣响及跳动感乃水饮所作,故以茯苓甘草汤合小半夏汤,少佐椒目去水,方药组成:茯苓30g,甘草10g,半夏15g,椒目5g,桂枝15g,生姜20g7剂,水煎服。

2002128日四诊:药后未呕吐。时觉水停心下,不喜饮,时觉肢冷,大便尚可。前三诊温阳利水为治,虽见效,但病情时有反复,老师辨为阳虚寒凝,水留心下,用桂枝去芍药加麻辛附子汤原方以温经通阳,宣散水气,方药组成:干姜15g,桂枝15g,甘草10g,大枣30g,麻黄10g,细辛3g,炮附片12g5剂水煎服。药后诸症若失。效不更方,再进10剂。

2002225日六诊:心下停水症状基本消失。未再呕吐。食欲有时差,食生冷自觉不适。大便2-31次。舌苔白,脉和。水饮消后,脾胃虚寒之本显现,故温脾醒脾为治,理中汤加味,方药组成:党参18g,干姜15g,白术12g,炙甘草10g,半夏15g,草蔻15g,丁香12g7剂,水煎服。

200234日七诊:有时两胁胀痛,食欲偶尔不佳,不喜饮,大便偏干。舌苔白滑,右脉略浮,左脉细。方药组成:苍术20g,生姜15g,茯苓30g,陈皮15g,川椒12g,酒军3g,炮附片12g7-10剂水煎服。

2002314日八诊:两胁偶有不适,大便日一行。食海鲜后面生痤疮。舌苔白腻,脉和。辨证:湿郁化热;以丹栀逍遥合越鞠丸加减,方药组成:丹皮12g,苍术12g,栀子12g,甘草10g,神曲15g,川芎10g,当归12g,白芍12g,茯苓30g,陈皮15g7剂,水煎服。

2002321日九诊:上周又吐一次,肠鸣又起,大便不干。舌苔白略滑,脉和。因水饮又作,郁热未尽,故以己椒苈黄汤分消水饮,攻坚决壅,方药组成:防己12g,椒目3g,甜葶苈10g,酒大黄3g,茯苓30g,甘草6g7剂,水煎服。

2002328日十诊:胸脘痞塞,肠鸣,便稀。舌苔白腻,脉缓。幽门水肿可能。用生姜泻心汤原方,方药组成:生姜15g,黄芩15g,川连3g,干姜3g,半夏12g,党参12g,大枣30g,甘草8g7剂,水煎服。7剂后上腹部不适症状明显减轻。唯进食生冷或受凉后仍觉不适,口气较重。舌苔白滑,脉缓。以生姜泻心汤加味,方药组成:生姜15g,黄芩15g,川连3g,干姜3g,半夏12g,党参12g,大枣30g、甘草8g,草蔻10g,川椒8g7剂水煎服。最后二诊以理中汤、六君子汤加味善后。半年后患者因外感病就诊,诉胃部症状自前诊后未再复发,体重增加。

按:本案患者脾胃虚寒为本,水饮停留为标,先后以小半夏汤、旋覆代赭汤、茯苓甘草汤合小半夏加茯苓汤温脾蠲饮降逆,桂枝去芍药加麻辛附子汤的应用是治疗发生转机的关键一步,药后寒饮基本消散。后虽有郁热兼夹之象,但在暂清郁热之后,仍以温脾为主,因又有寒热错杂之象,故用生姜泻心汤治疗后,基本向愈。上述方剂虽同俱温化水饮之功,但在具体应用时又有见症的差别。关键之处在于桂枝去芍药加麻辛附子汤的应用,体现了老师行阳以化气,不直攻其气的思路。但因脾胃虚寒之本始终存在,故治疗中时时予党参、大枣健脾,干姜温脾,对症又予草蔻、白蔻、丁香等醒脾促进胃动力,增加食欲。可谓方证对应,面面俱到。

傅老师认为治疗消化系疾病要坚持用药简洁、平和勿伤的原则,胃黏膜已为炎症所伤,加之如萎缩性胃炎之类的疾病又有腺体萎缩,一定要注意保护,勿使更为药物所伤;强调临床用药应精炼,通过恰当选药,学会利用药物的多效性,如三诊时椒目的应用,利用其泻水功效以治病,利用其寒性以佐制诸热药,不必另加苦寒之药。故虽药物不多,对于病变来说亦可谓贴切。13诊方平均药味仅7味,最少6味,最多10味,用药可谓精炼,无一味不相干之药,无一味不落到实处,足资后学思考和学习。

参考文献

[1]傅延龄,赵鲲鹏.的性质、结构及证研究[J].医学与哲学,200021(11)41-44.

[2]谭达全,邓冰湘.浅谈半夏泻心汤之辛开苦降法治疗Hp相关性胃炎[J].新中医,200840(2)103-104.

 

 

 

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